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El programa de VI Ronda del Fondo Mundial tiene como finalidad disminuir la incidencia del VIH en poblaciones vulnerables, disminuir la transmisión vertical del VIH de la madre al niño, y mantener o disminuir la prevalencia del VIH en población general para el año 2011. Sus objetivos son: prevenir la transmisión de VIH e ITS a través de la reducción de los casos nuevos de VIH e ITS en poblaciones vulnerables: HSH/TS, reducir la prevalencia de ITS en población general y promoción de la educación sexual y estilos de vida y conductas sexuales saludables en adolescentes y jóvenes, escalamiento en la implementación de la estrategia de la prevención de la transmisión vertical del VIH que alcanza al 80% de centros de atención materna del país y asegurar una respuesta multisectorial amplia y articulada basada en un sistema de información que permita una adecuada y oportuna toma de decisiones para la prevención y control de las ITS-VIH y SIDA.

El diseño de la propuesta técnica y económica del Programa, se realizó en paralelo a la formulación del PEM VIH 2007- 2011, ya que se trataba de canalizar recursos no gubernamentales para acortar la brecha de financiamiento estimada para la mayoría de los nueve objetivos estratégicos del PEM. Se condensaron 7 de ellos en los cuatro objetivos del programa. Se caracteriza por su modelo de gestión descentralizado. Los programas anteriores fueron gestionados desde Lima y faltaba identificación y apropiamiento de la iniciativa en regiones. El proceso de descentralización de funciones y competencias de los ministerios hacia los gobiernos regionales debía ir aparejado del acceso a la gestión de los recursos de la donación así como del compromiso de dar sostenibilidad a las intervenciones. A pesar que la propuesta original tenía el mismo enfoque centralizado, la UGPFM insistió ante la MCP (CONAMUSA) la necesidad de adoptar el enfoque descentralizado de la siguiente manera:

•  Se realizó un estudio de capacidades institucionales en 12 regiones del país para asegurar la participación de instituciones de la sociedad civil para ejercer el rol de Sub Receptor en la región. Según el estudio, el 100% de regiones contaba con un mínimo de 2 organizaciones en condiciones de administrar proyectos.

•  Una vez obtenida la autorización del MCP se realizó el ajuste de la propuesta técnica, del presupuesto y de la Tabla de Indicadores Clave en torno a 3 Macrorregiones (MR). Este modelo resultaba mas costoso, ya que demandaba la intervención de un mayor número de Sub Receptores y por ello, se adoptó un enfoque de descentralización intermedia, considerando 3 Macrorregiones: Norte (7 regiones), Oriente (3 regiones) y Centro Sur (15 regiones, incluyendo Lima y Callao). Para la asignación de recursos a dichas macro regiones se diseñó un Indicador Sintético que contenía algunas variables fijas (Índice de Desarrollo Humano- IDH, la estratificación de riesgo para VIH y el índice de accesibilidad) y otras diferenciales dependiendo del objetivo (Objetivo 1: población vulnerable o dotación de CERITS y UAMPS. Objetivo 2: población de niños, niñas y adolescentes y escolares. Objetivo 3: MEF, gestantes y casas de espera. Objetivo 4 mantuvo su alcance nacional).

•  Se realizó una convocatoria nacional para la Licitación Pública de selección de SR a través de medios de difusión regional y nacional. Se logró incorporar 6 nuevos consorcios y 9 ONG regionales. El objetivo 4 se declaró desierto 2 veces y fue sometido a nuevas convocatorias, a pesar que su sede era Lima.

•  Se llevó a cabo un proceso competitivo para seleccionar a 10 Delegados Comunitarios, bajo los lineamientos de la Comisión AD Hoc formada por el MCP. Cada uno de ellos representa a su comunidad, de la diversidad sexual (gays y trans), de personas con VIH y de trabajadoras sexuales. Forman parte del equipo de gestión del proyecto, administrativamente dependen de CARE Perú y se vinculan de manera funcional con los miembros del Comité Asesor Comunitario.

•  Se solicitó asistencia técnica al Grupo de Cooperación Técnica Horizontal (GCTH) de Brasil para el reajuste de planes operativos y presupuestos. Por su mayor experiencia y conocimiento enviaron a dos expertos que trabajaron con los 10 SR del programa. Compartieron estrategias costo-efectividad para aplicarlas en el proceso de rediseño de los instrumentos de gestión.

En razón a todo este procedimiento no contemplado inicialmente, el programa inició sus actividades seis meses después de la firma del contrato (mayo 2008). Este atraso sustancial representó un desafío muy grande para el desempeño del programa, el cual recibió una alerta del Fondo Mundial hacia el tercer trimestre. De inmediato se diseñó e implementó el plan de emergencia denominado Plan de Aceleramiento del Arranque y la Implementación PAAI.

La metodología del PAAI consiste en analizar el avance de sus actividades relacionadas con la tabla de indicadores clave (TIC), identificando los principales nudos críticos y buscando estrategias de intervención acorde a cada realidad regional. Una delegación del RP visita mensualmente a los SR y se firma de un acta de compromiso. Ha logrado incrementar el ritmo y velocidad en la implementación programática y la ejecución financiera. A fin de ampliar su alcance se ha creado el PAAI Plus, en el cual se trata de llevar a cabo un proceso de incidencia política de alta intensidad para incluir a los demás actores del sector público como ESSALUD, sanidades de las fuerzas armadas y policiales, y los servicios de salud municipal en la respuesta nacional. Se organizaron dos lanzamientos conjuntos en el norte y oriente, de carácter masivo donde se sensibilizó a numerosos actores regionales sobre la problemática de las ITS, VIH y sida.

Se ha masificado la estrategia de Promotores Educadores de Pares-PEPs, disponiéndose de fondos para enrolar 400 PEP HSH y 100 PEP TS a nivel nacional. Si bien es cierto resulta alentador poder llegar a diferentes regiones del país donde antes no se disponía de este valioso recurso, también resulta una tarea compleja el reclutamiento y la capacitación de este gran contingente. Su tarea es el abordaje y la referencia de personas gay y trabajadoras(es) sexuales para ofrecerles servicios de salud especializados en el MINSA. Hasta setiembre de 2008 se logró que 12 824 HSH y 18 740 trabajadores sexuales fueran alcanzados por actividades de comunicación para el cambio de comportamiento (CCC).

Se desarrollaron actividades en 246 instituciones educativas y cuentan con docentes y promotores escolares formados para la prevención de ITS, VIH y sida. Fueron 4 173 adolescentes alcanzados por alguna actividad de información preventiva en ITS y VIH. 484 tutores(as) fueron capacitados(as) para incorporar en su currícula de tutoría la aplicación de la “Guía de educación sexual”. 25 496 adolescentes escolares fueron alcanzados por actividades de CCC.

Además se realizaron actividades en los servicios de salud para capacitar en Manejo Sindrómico de ITS al personal profesional, en espacios sub regionales (provincias, distritos). Hasta setiembre de 2008, se capacitó a 933 profesionales de la salud en manejo sindrómico de ITS y 383 035 personas en la población general recibieron diagnóstico y tratamiento para ITS.

Para fortalecer a las organizaciones de poblaciones HSH y TS para responder a la epidemia y a la defensa de sus derechos se realizaron capacitaciones en autoestima, prevención, género, derechos ciudadanos y gestión de microempresas. Nueve microempresas de personas con VIH fueron creadas y se aprobó la norma de manejo e implementación del Fondo Semilla. Como parte de la incidencia política para facilitar el acceso a la atención e información de la población vulnerable, se revisó el marco normativo legal, y se inició la presentación de las propuestas en las regiones.

Para que los y las adolescentes entre 14 y 16 años de edad puedan acceder a consejería, diagnóstico y tratamiento de ITS y VIH en los servicios de salud sin el requerimiento de consentimiento o autorización previa de los padres o representantes legales, conforme lo establece la legislación vigente, se ha venido desarrollando acciones de incidencia política a nivel de los diferentes gobiernos regionales y, de esta forma, en diciembre de 2008 se aprobó la ordenanza que declaró como prioridad regional de Tumbes la promoción del derecho a la salud y a la vida de los adolescentes, permitiéndoles el acceso a los servicios de salud para recibir consejería, pruebas de tamizaje y tratamientos para ITS  incluido el VIH y SIDA, sin la intervención de personas mayores de edad en respeto al bien superior del niño y niña.

Si bien Perú afronta una epidemia concentrada, estamos presenciando una feminización de la epidemia, de allí la importancia de realizar acciones de prevención en mujeres en edad fértil (MEF) así como la búsqueda activa de casos. Hasta setiembre de 2008 se capacitó a 714 profesionales de salud en consejería y aplicación de pruebas rápidas en MEF y 55 963 mujeres fueron tamizadas. Las primeras campañas masivas realizadas en los hospitales del MINSA han demostrado la gran aceptación del público debido en gran parte al profesionalismo del equipo multidisciplinario de la Estrategia Sanitaria de ITS/VIH/ sida y también a la oferta de una prueba rápida, segura y gratuita. Para este propósito se adquirieron 635 000 pruebas rápidas para descarte de VIH. Por su parte el Estado Peruano contribuye mediante la realización de las pruebas confirmatorias en el INS de forma gratuita.

Como parte del incremento de la cobertura de la atención prenatal que incluye consejería y pruebas rápidas para el tamizaje para VIH, hasta setiembre de 2008, 162 527 gestantes recibieron consejería y prueba rápida para tamizaje para VIH y 178 han recibido profilaxis para prevenir la transmisión vertical del VIH, 81 mujeres con VIH fueron capacitadas para ser promotoras de pares en cuidados maternos del niño expuesto. 169 centros implementados con la estrategia de prevención de transmisión vertical del VIH; se ha fortalecido los niveles de gestión en salud en el contexto del proceso de descentralización. Se ha protegido a 432 gestantes con VIH, evitando así que se incremente el número de niños que no serorevierten a los 18 meses, vale decir que pasarán a engrosar el grupo de personas con VIH. Aprovechando los planes de lucha contra la mortalidad materna en el país, el programa se beneficia de las diversas iniciativas que el MINSA viene implementado, sobre todo en casas de espera, las cuales tienen la característica de ser culturalmente adecuadas para la atención del parto.

Se ha dado apoyo a las 12 COREMUSA en el país para desarrollar sus planes estratégicos regionales de VIH y sida (PER VIH) así como en el diseño del sistema de monitoreo y evaluación del PEM VIH.

El MCP constituyó un comité de seguimiento del PEM, encargado de vigilar el estricto apego del programa a los postulados originales así como de contribuir con el diseño del sistema de monitoreo y evaluación.

Lecciones aprendidas

•  El costo de modificar el modelo descentralizado de gestión de un programa es sumamente alto y conviene sopesar si las consecuencias de esta decisión pueden ser asumidas de manera compartida entre el MCP y el RP. El retraso consecutivo a la adecuación del modelo puede llegar a ser inmanejable y en ese caso la responsabilidad recae en el RP. Sería aconsejable plantear este modelo desde la Propuesta.

•  El lanzamiento del programa con presencia de las autoridades regionales favorece el compromiso del Estado. En aquellas regiones donde no se llevó a cabo, el proceso de lograr un trabajo articulado ha sido más difícil.

•  El concepto de gerencia basada en evidencias es fundamental para tomar decisiones. Para el cambio al modelo de gestión descentralizado se hizo una investigación respecto a las capacidades existentes en las regiones. El estudio mostró la viabilidad de la propuesta y en la práctica, los buenos resultados logrados por los consorcios regionales corroboraron la solidez del estudio y la pertinencia de la decisión.

•  Llevar a escala una estrategia eficaz como la de PEP TS o PEP HSH no siempre reproduce el éxito del piloto. En el Programa ir de unas decenas de PEP HSH a centenares ha significado una gran dificultad para conseguir un número tan grande de personas que cuenten con el perfil adecuado. Es aconsejable plantear intervenciones conjuntas en vez de concentrar los recursos en una sola basada en voluntarios.

•  Las inversiones del Fondo Mundial en regiones, manejadas por operadores locales son altamente rentables. Se han logrado notables compromisos de cofinanciamiento, encontrando a la fecha los mejores resultados en metas sanitarias en las regiones norte y oriente.

•  Luego de casi seis años de operaciones de los programas del Fondo Mundial en el Perú, prácticamente todos los especialistas en gestión de programas de prevención y control del VIH de nuestro país ya habían participado, de manera que frente a una situación crítica resulta muy aconsejable que terceros con diferentes experiencias puedan aportar sugerencias. Por ello acudir al GCTH del Ministerio de Salud de Brasil, fue una decisión pertinente y eficaz. Emplear mecanismos de cooperación sur-sur resulta de gran utilidad para la gestión de los programas.

Durante la formulación de una propuesta técnica se debe tomar en cuenta el marco normativo. Si este es adecuado para implementar intervenciones innovadoras, conviene proponer resultados a mediano plazo ya que obtener alguna nueva directiva o Resolución Ministerial puede tomar un año o más, en tanto que una Ley podría superar dos o tres períodos legislativos. Ello ha ocurrido con las nuevas directivas para distribución de condones y de consejería y tamizaje de MEF con pruebas rápidas y también con la Ley para el acceso de los adolescentes a los servicios de salud sexual y reproductiva. Se necesita un esfuerzo extra para lograr algunas alternativas legales.