El componente TB del programa de V Ronda del Fondo Mundial tiene como finalidad disminuir la incidencia de la tuberculosis tanto en su forma pan sensible como resistente a múltiples drogas (TB MDR), para fortalecer la promoción de entornos favorables y la defensa del derecho a la salud de las personas afectadas por la tuberculosis en las regiones priorizadas, así como fortalecer la prevención de riesgos de infección por tuberculosis en hospitales; la atención y el tratamiento de los afectados por TB MDR con participación de los servicios, la comunidad y los afectados; y el soporte y la rehabilitación social de los afectados.

Se inició cuando el programa de la II Ronda había superado la evaluación de la primera fase de implementación y se encontraba en su tercer año de operaciones, lamentablemente iniciativas tan complejas como el Sistema de centros de excelencia para el manejo de la TB en el Perú, no tuvo un exhaustivo análisis de sus implicancias y de la magnitud que conlleva, sin embargo nos deja importantes lecciones que veremos más adelante.

La Estrategia DOTS plus (TB MDR) contaba con 1911 afectados, muchos de los cuales en tratamiento en 12 DISA autorizadas, con lo cual se había logrado un gran avance. Contaba con el soporte social para aquellos con mayores carencias materiales. Si bien es cierto en la primera fase de la II Ronda , se disponía de recursos para albergar, alimentar y proveer asistencia médica para el manejo integral de los pacientes en necesidad, en la segunda fase los fondos fueron menores y limitantes. La respuesta a ello fue la rápida expansión del programa, para mejorar la accesibilidad en las regiones, pero quedaban otros cuyos casos médicos eran más complejos tal como los afectados de TB XDR (TB extremadamente resistente a drogas) o portadores de TB pan sensible con lesiones pulmonares severas que ameritaban cirugía. La V Ronda puso énfasis en la atención de los casos de TBXDR, por lo que se realizó una búsqueda activa de los beneficiarios y una determinación personalizada de sus necesidades de soporte.

Por otro lado, una antigua preocupación de las autoridades sanitarias volvió a cobrar vigencia al haberse detectado un incremento en casos de TB nosocomial. Se sabe que los hospitales constituyen un riesgo para los usuarios como para los trabajadores, más aún si se trata de la transmisión de gérmenes que se adquiere por vía respiratoria. Muy poco se avanzó en dar respuesta. Surge la necesidad de diseñar e implantar un sistema de mejora de la calidad de atención a las personas afectadas y así evitar la transmisión del BK.

Diecisiete hospitales y el Instituto Nacional de Salud del Niño (nueve en Lima y nueve en regiones) fueron incluidos. Al segundo año un brote de TB nosocomial en el Hospital Cayetano Heredia, motivó su inclusión en el programa. El diseño organizacional del Sistema Nacional de Centros de Excelencia, señaló posteriormente la necesidad de contar con un Centro de Excelencia Rector (CER) en base a la Unidad Técnica de la Estrategia Sanitaria de TB del MINSA, elevándose a 20 los establecimientos intervenidos para dotarlos de condiciones adecuadas de bioseguridad.

Participan en este sistema hospitales de Lima y Callao: Dos de Mayo, Arzobispo Loayza, Sergio Bernales, María Auxiliadora, Daniel A. Carrión, San José, Hipólito Unanue, Huaycán, Cayetano Heredia e Instituto Nacional de Salud del Niño. En regiones: Hospitales La Caleta de Chimbote, Regional de Trujillo, Las Mercedes de Chiclayo, Santa Rosa de Piura, Daniel A. Carrión de Huancayo, Regional de Ica, Honorio Delgado de Arequipa, Antonio Lorena de Cusco y Carlos Monge Medrano de Juliaca.

Para trasladar capacidades similares al primer nivel de atención, el sistema contempló inicialmente la incorporación de un pequeño número de centros de salud pertenecientes a las cinco direcciones de salud de Lima y Callao, habiéndose considerado para entonces la intervención a 12 centros. Así se ha intervenido en 10 de ellos. Por limitaciones presupuestales las inversiones en infraestructura se han restringido a ocho: C.S. Trébol Azul, Hospital San José de Villa El Salvador, Hospital San Juan de Lurigancho, C.S. San Cosme, C.S. Max Arias Schreiber, C.S. Rímac, C.S. Ermitaño Alto y C.S. Santa Fe. El C.S. Piedra Liza y el Hospital de Ventanilla recibirán capacitación e Implementación del Plan de Control de Infecciones (PCI). El sistema quedó complementado por el Centro de Excelencia Rector (CER), los Centros de Excelencia Hospitalarios (CEH) y los Centros de Excelencia Comunitarios (CEC), integrándose al Sistema, de manera funcional, los Comités de Evaluación de Retratamientos Intermedios (CERI)

La propuesta inicial de los CENEX TB contemplaba el abordaje de: capacitación del personal en prevención de riesgos de infección por el BK, sistemas de información y adecuación de los ambientes dotándolos de condiciones de bioseguridad. Sin embargo, al inicio del Programa se contó con un Plan de Control de Infecciones, que fue promovido por el SR del objetivo 2 en todos los establecimientos participantes. Al concluir la primera fase, 15 de los 19 hospitales ya contaban con planes aprobados y se hacia incidencia política activa para dotarlos del presupuesto requerido en el plan.

La aplicación de los estudios de recambio de aire en hospitales y centros de salud participantes del sistema, sirvió en el rediseño y mejoras en infraestructura y condiciones de bioseguridad. Sobre la experiencia del trabajo en las clínicas de los penales, el grupo LEVIR desarrolló rápidamente un estudio basal utilizando la técnica del Imperial College of London en los 19 hospitales. A nuestra solicitud, también realizaron estudios similares en centros de salud seleccionados, aplicando técnicas recomendadas por la OMS menos costosas pero no menos eficaz. Se cuenta con la línea de base en materia de bioseguridad para 33 establecimientos de salud (19 hospitales y 14 centros). Queda validar la eficacia de los cambios propuestos con una línea de salida, como se hizo en penales, demostrando un incremento significativo en el número de cambios de aire por hora y una importante reducción en el riesgo de transmisión del BK.

Se trabajó en la amplificación de la respuesta desde los afectados de TB. ASET Comas, líder del consorcio del objetivo 1, tiene la responsabilidad de conformar nuevas organizaciones de afectados por TB (OAT) en las regiones priorizadas. Líderes locales y personas afectadas trabajan en la formulación de los instrumentos de gestión y diseño de sus planes estratégicos, así como en la elaboración y aplicación de material educativo, para lograr que, en el marco de descentralización político-administrativa del país, jueguen un rol fundamental en la respuesta a la TB en sus regiones.

Se ha logrado conformar 34 OAT en Piura, Lambayeque, Ancash, Lima, Junín, Ica, Arequipa y Puno. Siempre en la línea de considerar la TB como una enfermedad social, cuyos determinantes gravitantes son la pobreza y la inequidad. El programa contempló la incorporación de los afectados en los programas de vivienda y empleo que promueve el ejecutivo. En el primer caso, la existencia del bono habitacional otorgado por el Ministerio de Vivienda para el Programa Techo Propio se constituyó en una oferta prometedora para el acceso a una vivienda con adecuadas condiciones de bioseguridad, siendo éste un factor muy importante en la transmisión del BK a contactos en hogar.

El presupuesto consideraba US$ 300 como cuota inicial que facilitara el acceso al bono ascendente a US$ 5.850 al inicio del Programa, sin embargo la reglamentación del Programa Techo Propio resultó tan exigente, que hacia fines del primer año de su implementación ninguno de los afectados identificados había accedido. Se optó entonces por un subsidio directo a los afectados, pero las mejoras resultaron menores.

Otro elemento importante fue la exigencia de adquirir medicamentos de segunda línea al proveedor calificado por el Fondo Mundial, independientemente si los recursos provenían del tesoro público. Dado que este requerimiento colisionaba con las normas de adquisiciones del gobierno peruano, a inicios del 2008 se busca una salida legal que se acoge a una cláusula excepcional de la Ley de Presupuesto Público que permitía las adquisiciones por encargo. Luego de un proceso de selección entre dos posibles proveedores, ambos entes internacionales de cooperación, el MINSA optó por la propuesta de CARE Perú, que llevo a cabo la compra sin más reconocimiento económico que el pago de los costos directos. El 10 de Junio 2008 se obtuvo el DS 010–2008–SA, aprobando el Convenio de Administración de Recursos MINSA/CARE Perú para la adquisición de medicamentos, suscrito en octubre 2008.

La descripción anterior da cuenta de la envergadura de los desafíos del programa, más allá de los aspectos técnicos, sumado al logro de obtener el 70% de contrapartida nacional para la viabilidad de 17 Proyectos de Inversión Pública para hospitales y 10 Proyectos de Inversión Pública Menores (PIP) para centros de salud en 10 meses en diez oficinas de planificación, inversión y presupuesto (OPI).

De acuerdo con la solicitud del país, el FM dotó de una partida de US$ 3.474.429,63 para cubrir la inversión necesaria para infraestructura y equipamiento medico del Sistema de Centros de Excelencia; sin embargo, al formular los estudios de preinversión, los perfiles arrojaron la necesidad de una inversión mayor, ascendente a US$ 12.341.543 aproximadamente de los cuales el MINSA aportaría para los hospitales de Lima, alrededor de US$ 5.647.255 y los nueve gobiernos regionales en conjunto se encargarían de US$ 7.181.140. Se ha conseguido el cofinanciamiento del 77% de los CENEX hospitalarios (14/18) y se ha obtenido expresiones de voluntad política de los presidentes y autoridades regionales, así como un avance favorable en el trámite de los convenios de cofinanciamiento en el 23% restante.

Resultados alcanzados

Al haber concluido la Primera Fase del Programa, aún no podemos hablar de resultados de indicadores de impacto y efecto, máxime si la columna vertebral de la propuesta, el Sistema Nacional de Centros de Excelencia para el Manejo de la TB en el Perú se encuentra en estadio inicial y contamos con el efecto sinérgico de las actividades del programa de la II Ronda. Sin embargo, señalamos actividades innovadoras que están contribuyendo de manera significativa en el logro del impacto propuesto:

•  Utilización de la metodología Instrucción Suplementaria Basada en Video aplicada a la bioseguridad y control de infecciones por TB. Es un sistema interactivo que se aplica por primera vez en el Perú y ayuda a los participantes en el desarrollo de contenidos de un tema seleccionado razonando, mejorando su ritmo habitual y aprendiendo hasta lograr la excelencia. El SR del Objetivo 2 capacitó a 72 facilitadores de 18 hospitales y el Instituto Nacional del Niño , los que asistidos por especialistas del consorcio ejecutor, realizaron 211 talleres, y capacitaron a 2 315 personas, triplicando la meta acordada. Los materiales educativos fueron diseñados especialmente para el programa y forman parte de los programas regulares de capacitación.

•  Aplicación de la herramienta del marco lógico para el diseño de los planes de control de infecciones en hospitales, que incluye actividades de Monitoreo y Evaluación y presupuesto. 15 de los 19 planes formulados, al terminar la primera fase del programa ya contaban con autorización directoral.

•  Diseño e implementación de la campaña comunicacional para reducir el estigma y la discriminación hacia los afectados de tuberculosis, con el lema La Tuberculosis se puede curar, la Discriminación también, entre junio y julio de 2008 se llevó a cabo una campaña en medios radiales y televisivos en Lima, Piura, Chiclayo, Trujillo, Chimbote, Chanchamayo, Ica, Arequipa, Cusco y Puno. La difusión fue complementada con folletos informativos y afiches que fueron utilizados en eventos regionales. Se contó con el apoyo de las OAT quienes fueron los voceros principales de la campaña. El MINSA difundió gratuitamente el material en Radio Nacional y Canal 7 de televisión en el período marzo-abril, en conmemoración del Día Mundial de lucha contra la tuberculosis.

•  Desarrollo del software Sistema de Manejo de Expedientes de Pacientes TB-MDR versión 1.0 (SMEPT), para el registro de pacientes. Se capacitó a personal de salud de los Centros de Excelencia Comunitarios en su manejo, acondicionando espacios e instalando equipos de cómputo en 11 de ellos. El software ha sido instalado en 10 Hospitales, 10 Centros de Salud, 4 DISA (Lima Ciudad, Lima Este, Lima Sur, Callao) y la DIRESA ca y Junín; contándose 20 Centros de excelencia comunitarios y hospitalarios incorporados al SMEPT.

• Se han implementado actividades preparatorias para la incorporación de los afectados en los programas sociales del Estado relacionados a empleo y vivienda. Se organizaron sesiones informativas y de inscripción con representantes de los programas de formación laboral juvenil o bolsa de trabajo del MTPE; se suscribieron convenios con los gobiernos regionales de Ica, Lambayeque, Piura y Cusco y con gobiernos municipales de Parcona, Pisco, Chincha, El Agustino, La Victoria y San Juan de Lurigancho. A través de la entrega de canastas de alimentos y consejerías nutricionales cara a cara a 746 contactos se han incorporado alternativas alimenticias adecuadas a las necesidades específicas de los enfermos.

•  Se diseñó e implementó estrategias e implementación de acciones para obtener un impacto real en la prevención y el control de la TB en espacios locales y regionales:

•  Participación de OAT presentando proyectos productivos en instancias consultivas de los gobiernos locales o regionales, tales como los presupuestos participativos 2009.

•  Capacitación a 963 PAT en Descentralización del sector Salud:

•  Sensibilización de autoridades regionales y locales, sociedad civil, comunidad académica, iglesia, entre otros, a través de reuniones de abogacía y mesas de trabajo en Piura, Lambayeque, Junín, Ica, Arequipa, Puno.

•  Capacitación a 709 promotoras de Lima y Callao tendiente a desarrollar habilidades para articularse en redes sociales con los Centros de excelencia comunitarios y fortalecer la vigilancia comunitaria y la ciudadanía en salud a la vez mejorar sus conocimientos en TB, TB-MDR y VIH.

•  Subvención de exámenes auxiliares complementarios e inter-consultas, indispensables para el ingreso y continuación de pacientes en el tratamiento DOTS PLUS; y se brinda apoyo personalizado en condiciones difíciles. Se ha dado apoyo en alimentación, vivienda, movilidad, medicamentos para RAFA o enfermedades concomitantes, insumos de curación. En la primera fase del programa se logró subvencionar el costo de estos servicios para 1 615 pacientes TB-MDR.

•  Apoyo a pacientes TB XDR para sobrellevar su enfermedad en condiciones dignas: acondicionamiento de sus viviendas, otorgamiento de mobiliario básico de dormitorio, artículos de cocina y menaje, artículos de higiene personal, soporte clínico, así como acceso a canastas de alimentos mensual. En la primera fase del programa se apoyó a 99 pacientes con TB XDR. La subvención de cirugías que incluye evaluación médica; análisis y exámenes especiales y terapias de rehabilitación, forman parte del apoyo a pacientes TB MDR con complicaciones. En la primera fase del Programa se realizaron 36 cirugías.

•  Promoción del auto cuidado y la adhesión al tratamiento a través de la implementación de Grupos de Soporte de Pares TB (GSPTB).

Lecciones aprendidas

•  El SNIP es una salvaguarda para alcanzar las mejores soluciones técnicas a los problemas detectados, sin embargo, la obtención de viabilidad resulta muy largo; por ello si un programa de desarrollo contempla pasar por el SNIP los resultados se verán a partir del tercer año.

•  La selección de las áreas de intervención, tanto en aspectos de organización de la respuesta social como de inversiones que ameriten co-financiamiento, debe obedecer a criterios epidemiológicos debe contemplar las condiciones sociales o políticas vigentes a fin de detectar la viabilidad del programa antes de someter la propuesta a consideración del donante.

•  El escalamiento de la organización de los afectados para amplificar la respuesta frente a la TB , debe tomar en cuenta la presencia de líderes locales o regionales. En Trujillo, por ejemplo hubo resistencia a las acciones de ASET y PRISMA por parte del líder de una asociación de afectados de la región resultando en el retiro de dichos ejecutores.

•  Los miembros de las organizaciones de afectados que en tanto partícipes de algún consorcio se hacen cargo de actividades, reciben asistencia técnica de los demás miembros, ya que siendo organizaciones muy jóvenes carecen de experiencia para afrontar actividades complejas como la de consejeros de pares para la co morbilidad TB/VIH. La experiencia aconseja además que en este caso específicamente se invite a líderes experimentados de la comunidad de personas con VIH que hayan padecido TB para impulsar la estrategia.

•  Introducir modificaciones en la normas legales, tal el caso del Programa Techo Propio resulta una tarea bastante compleja y de largo aliento, por ello es mejor trabajar mediante el sistema de convenios a nivel regional o local en tanto las estrategias de incidencia política a nivel central empiezan a dar frutos.