El componente TB del Programa de la II Ronda del Fondo Mundial, tuvo por finalidad disminuir la tasa de incidencia de casos positivos de tuberculosis baciloscópica (TB BK+) mediante la acción conjunta de actividades curativas y preventivas con participación comunitaria de las poblaciones involucradas. Promover y fortalecer la participación y organización social de los afectados y de las poblaciones distritales para disminuir la TB Baciloscópica en las Áreas de Elevado Riesgo de Transmisión (AERT-TB). Disminuir la tasa de incidencia de casos positivos de tuberculosis baciloscópica en 27 centros penitenciarios del país. Extender la cobertura del DOTS-Plus de 50% a 95% y mejorar la tasa de curación de pacientes con Tuberculosis Multidrogo Resistente (TB MDR) de 60% a 85%. A diferencia del programa de VIH, el país ya contaba con un Programa DOTS PLUS -el primero autorizado en el mundo por la OMS- gracias a la intervención del Grupo Partners in Health en trabajo conjunto con la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESN PCT) del MINSA.

Desde su inicio en 1997 en Carabayllo, el programa DOTS PLUS, instauró los tratamientos individualizados para pacientes con historia de fracaso a medicamentos de primera línea. Ello supuso tener la capacidad de realizar diagnósticos de laboratorio mediante cultivos y pruebas de sensibilidad a drogas de primera y segunda línea. Al inicio de este programa se había enrolado a 500 personas afectadas por TB MDR, planeándose llegar a 10 307 al concluirlo.

Se planteó hacer escalamiento del DOTS PLUS a todas las regiones en las que hubiera presencia comprobada de casos de TB MDR. Para ello, se fortaleció capacidades a todo nivel desde los equipos multidisciplinarios bajo la lógica de un programa de salud pública, capacidad resolutiva de la red de laboratorios (referenciales y pequeños laboratorios de microrredes) y sistema de información, hasta la gestión del suministro de medicamentos y de insumos.

La tuberculosis es una enfermedad social, vinculada a las condiciones de pobreza y descuido de la salud, y asociada a la inequidad y a la injusticia social. Por ello, las intervenciones tuvieron un enfoque de focalización geográfica y social. En el primer aspecto, se dirigieron a las AERT-TB, en tanto que en el segundo se orientaron hacia la población privada de su libertad. Al inicio del Programa, no se tenía certeza del número de AERT-TB en Lima Metropolitana, por tanto se centró en la investigación de este tema aportando a la siguiente definición: establecimientos de salud con tasa de incidencia anual de TB pulmonar BK+ mayor o igual a 150 x 100,000 habitantes o morbilidad mayor o igual a 50 casos por año”. De ello se priorizaron 20 distritos y 70 AERT TB.

La entonces Coordinación Nacional de Salud del INPE, conocía muy bien la problemática, con tasas de incidencia de TB BK+ 26 veces mayor al promedio de la población en libertad y se planteó como prioridad. La intervención se concentró en 27 de los 80 centros penitenciarios del país, que albergaban a casi el 80% de la población penal, aplicando enfoques de derechos y de lucha contra el estigma y la discriminación: L a Tuberculosis no es parte de la sentencia o el interno ha perdido la libertad pero no la dignidad, fueron lemas que calaron en los afectados y en las autoridades del INPE y del Ministerio de Justicia. A nivel comunitario se desplegó un intenso trabajo desde los afectados hacia sus pares y hacia las autoridades municipales y los equipos de salud.

Asimismo se fortaleció el tejido social a partir de la experiencia de la Asociación de Enfermos de Tuberculosis (ASET) “Victoria Castillo de Canales”, del distrito de Comas, ASET Comas. Se logró formar y mantener activas 20 ASET en Lima y Callao con AERT-TB; renovando sus juntas directivas y participando en actividades de lucha contra la TB. 5 799 pacientes y 11 701 familiares de distritos con AERT-TB han recibido programas educativos para el control integral de la TB y defensa de los derechos humanos. 3802 personas con TB y sus familiares en situación de pobreza reciben soporte nutricional.

A la estrategia de PEP en el nivel comunitario, se sumó la del nivel penitenciario, a través de los promotores de salud de los penales. Gracias al beneficio penitenciario de redención de la pena por trabajo, sancionado por primera vez por resolución del INPE, se ha logrado reclutar y capacitar a 1 617 promotores . Las actividades preventivo-promocionales que desarrollan estos promotores comprometidos, adquirieron un gran potencial para trascender más allá del programa, gracias a la coordinación con el personal de salud tanto de salud y como del INPE. 48 089 PPL han sido expuestos a actividades de CCC para el control de la TB. Se han diagnosticado 1 818 casos de TB y 177 casos de TB MDR en establecimientos penitenciarios. 58 022 PPL han recibido pruebas rápidas y consejería de VIH y 71 PPL con VIH reciben tratamiento antirretroviral (TARGA). 980 casos de TB han sido curados en penales bajo el programa DOTS. Se cuenta con 24 servicios de salud, en establecimientos penitenciarios, adecuados para evitar la transmisión.

Se promovió la formación y fortalecimiento de los Comités Municipales de lucha contra la TB (COMUL TB), en distritos de Lima y Callao con mayor incidencia de TB. Actualmente 12 distritos de Lima y Callao han implementado sus planes de lucha contra la TB y se han incorporado a los planes concertados de desarrollo local. Esta es una línea de trabajo muy promisoria en tanto que el 30% del presupuesto municipal destinado a inversiones está manejado bajo la metodología del presupuesto participativo.

Se mejoró la empleabilidad de los afectados y ayudó a generar puestos de trabajo con la creación de microempresas, dirigidas por ellos mismos o por sus familiares. El acceso al microcrédito les ha permitido desarrollar una responsabilidad e imagen crediticia. La capacitación en desarrollo de negocios y la actualización de la base de datos de instituciones u organizaciones que brindan servicios a la micro y pequeña empresa han sido de gran valor y es una ventana de oportunidad. Como parte de la generación de empleo y microempresas a enfermos y familiares de TB en las AERT-TB, 200 personas con TB o sus familiares han recibido créditos para iniciar o desarrollar sus negocios

Se incrementó la capacidad de los establecimientos de salud del MINSA y del INPE para el diagnóstico y manejo de casos de TB pan sensible, identificación precoz y derivación apropiada de los casos sospechosos de TB MDR, sobretodo en el primer nivel de atención. He aquí las principales actividades dirigidas a lograr este propósito:

•  Capacitación especializada para médicos y enfermeras de las Estrategias Sanitarias Regionales de TB mediante talleres especializados, visitas de acompañamiento y organización de las reuniones de evaluación semestral. Con la Universidad Nacional Mayor de San Marcos se implementó un “Diploma en TB y VIH y sida en PPL” dirigido a personal asistencial y administrativo del INPE, para muchos fue la primera vez que recibían este tipo de capacitación. 236 participantes concluyeron satisfactoriamente.

•  Fortalecimiento de los Comités de Evaluación de Retratamientos de nivel intermedio, CERI (DISA) y de nivel nacional, CER Nacional.

•  Mejoramiento de las condiciones de bioseguridad de centros de salud MINSA e INPE. En 12 penales se realizaron construcciones nuevas, convirtiendo los servicios de salud en clínicas adecuadas a los estándares de recambio de aire recomendados. Esta experiencia en coordinación con el Imperial College de Londres y el Grupo Levir, se constituyó en un modelo para el MINSA, sobre todo en lo relativo a la prevención de la transmisión intrahospitalaria del BK.

•  Priorización de detección precoz del sintomático respiratorio, se aprecia con mayor nitidez en los establecimientos de salud INPE. Se incrementó el diagnóstico temprano de TB en el sistema penitenciario nacional, superando largamente la meta prevista. La captación de sintomáticos respiratorios en pabellones se sostiene con la labor de los promotores de salud formados por el programa.

•  Integración funcional de los subsistemas de salud MINSA-INPE. Se realizaron visitas de asistencia técnica conjunta con miras a fortalecer la integración de los establecimientos penitenciarios (EP) a la red de establecimientos del MINSA e implementar un sistema de referencia y contrarreferencia de muestras y pacientes. Asimismo, se desarrolló el Primer Encuentro de Integración INPE-MINSA con la participación de los coordinadores de DISA de Lima y Callao y del representante de la ESN-PCT ; comprometiéndose a una mayor integración, especialmente en el manejo de información.

•  Incidencia Política en el MINSA, Justicia, de la Mujer y Desarrollo Social y de los gobiernos regionales.

CARE Perú ha tenido un papel importante en la elaboración del Plan Estratégico Multisectorial de TB, aportando recursos financieros institucionales para la contratación de consultores, facilitando sus instalaciones y brindando asistencia técnica en diversas áreas. La elaboración del plan a cargo de un equipo impulsor ha seguido un proceso participativo y representativo de las organizaciones sociales de base, la sociedad civil organizada, sector público y representantes regionales. Está pendiente su aprobación por la Asamblea General de CONAMUSA y su posterior oficialización.

Con Resolución Viceministerial Nº 03-2008-JUS, el Ministerio de Justicia formó tres grupos de trabajo ad honorem, entre ellos la Comisión de Salud encargada de elaborar un diagnóstico sobre la problemática penitenciaria en materia de salud. La Coordinadora de la UGPFM en representación de CARE Perú ejerció la presidencia de esta Comisión.

En agosto de 2008, el Convenio Marco de Cooperación Interinstitucional MINSA-INPE-MINJUS, hace realidad la atención, a cargo de personal designado por el MINSA, de las necesidades de salud de las personas privadas de libertad. S e intensificaron las visitas de capacitación y asistencia técnica a los establecimientos penitenciarios y se sensibilizó al personal no sanitario que apoyaba la labor del personal de salud, y se promovió la integración MINSA-INPE.

En coordinaciones con el MIMDES se acordó que la Canasta PANTBC debía ser individualizada en un programa independiente del Programa de Alimentación Complementaria que atiende, entre otros, al Programa de Comedores Populares. Asimismo, debía ampliar su cobertura a personas afectadas de TB-MDR y TB-XDR así como a aquellas personas, que recibían tratamiento a través de ESSalud y de los servicios de las fuerzas armadas y policiales. El MIMDES se comprometió a conformar un equipo de trabajo Ad Hoc.

CARE Perú y los Gobiernos Regionales de Lambayeque, Ica, Cusco y Callao suscribieron convenios para fomentar el trabajo descentralizado de los programas a favor de la población en esas regiones, especialmente con las más afectadas y vulnerables a las epidemias del VIH y sida y TB.

Resultados de impacto y efecto logrados

La tuberculosis es una enfermedad vinculada a la pobreza y a la inequidad, por tanto el logro de las metas estará de alguna manera vinculado a esta problemática y a las mejores condiciones de vida de la población vulnerable. En comparación con la línea de base, la meta alcanzada en la tasa de incidencia de TB BK+ se ha reducido, aún cuando no se alcanzó la meta propuesta. En el caso de los indicadores tasa de curación TB MDR, TB/porcentaje de éxito terapéutico en DOTS y tasa de detección de casos de TB se aprecia un aumento importante. Inicialmente cinco de cada 10 tratamientos se culminaban, ahora la proporción es nueve de cada diez.

Indicador	Meta propuesta	Situación Inicial	Meta Lograda
Tasa de incidencia de TB BK +	55 /100,000 habitantes	68.8/100,000 habitantes	62.9/100,000 habitantes
Mortalidad por TB en todas sus formas	2.1/100,000	3.95/100,000	3.18/100,000 habitantes
Áreas de Elevado Riesgo de Transmisión de Tuberculosis	0	70	59
Tasa de curación de TB MDR	85%	46.9% promedio de retratamiento estandarizado y retratamiento individualizado	91.2%
Tasa de curación de TB / Porcentaje de éxito terapéutico en DOTS)	91%	89.3%	92%
Tasa de Detección de casos de TB	90	90%	96%

Lecciones aprendidas

•  Reducir los tiempos de espera para acceder al tratamiento de TB MDR es una tarea posible si se identifican los nudos críticos y se traza un plan para superarlos. Antes del 2006, el tiempo de demora para inicio de tratamiento era en promedio 10 meses, realizando una buena identificación del caso índice, introduciendo pruebas rápidas de diagnóstico como el MODS o el GRIESS, agilizando la preparación de los expedientes o programando más sesiones de los CERI o del CER Nacional, el tiempo se ha reducido a dos meses.

•  El trabajo conjunto entre la sociedad civil, el Estado y las personas afectadas ha permitido potenciar acciones y obtener resultados sostenibles para el control de la TB. La vigilancia social por los grupos de afectados ha influido en la mejora del suministro de medicamentos anti TB y TB MDR tal como lo señalan los estudios realizados.

•  La mejor protección para los programas preventivo-promocionales exitosos frente a cualquier cambio de índole político es su propia fortaleza intrínseca, El Programa de Prevención y Control de TB peruano ha sido reconocido a nivel mundial. Años antes de iniciado el programa del Fondo Mundial había sufrido el impacto desfavorable de la reforma instaurada. Aún así salió adelante como lo demuestran los resultados obtenidos.

•  Las organizaciones religiosas son las que mejor acogen a las personas afectadas por la enfermedad, teniendo en cuenta que se mantienen expresiones de estigma y discriminación, sobretodo en los segmentos de población más acomodada. El programa ha orientado acciones en este sentido y ha abogado por el trato equitativo.

•  El trabajo de los consorcios resulta menos productivo a medida que la membresía aumenta. Así, durante la primera fase del programa se contó con un consorcio formado por 13 organizaciones en el que la convivencia se hizo muy dificultosa y terminaron disolviéndose a los 15 meses de trabajo. Es mejor limitar el número de miembros.

•  La vigilancia de la endemia de TB es vital para adoptar las medidas de control más efectivas. La inversión en la búsqueda de sintomáticos respiratorios y en la operatividad del sistema nacional de información es la medida de mayor costo-efectividad, por tanto, se debe promover el compromiso del Estado para el financiamiento suficiente y permanente de estas actividades.

•  La rigurosidad de la OMS en materia de asistencia técnica y supervisión de los Programas Nacionales de Prevención y Control de TB puede resultar apabullante, sin embargo su acompañamiento es tan importante que cualquier país podría afrontarlo. En el 2008, Perú recibió la más grande delegación que se haya enviado a país alguno, sin embargo el Informe Final de la Misión de Expertos resultó ventajoso para el país.